摘要对1485例肛瘘患者的临床资料进行回顾性分析,观察肛瘘不同治疗方法的临床疗效.根据肛瘘临床分型，分别采用肛瘘切开术、肛瘘剔管术、改道压垫黏合术、扩创引流加直肠内气囊压迫和带蒂肌、皮瓣移植术。1485例患者一次手术成功1383例（93.13%），二次以上手术102例（6.87%）,疗程13-30天,平均15.3天,未见严重并发症。术后随防观察3-36个月，未见原位复发，远期疗效满意。

关键词  肛瘘；手术；临床分析

 Calinical  Analysis of 1485 Cases with  Anal  Fistula

Jin  weisen ,JinyYing ,JinLing, et al

The General Hospital of the People^，s  ARMED Police Force ,Beijing 100039

Abstract  The clinical data of 1485 cases underwent respectively the corresponding surgical operations :anal fistulotomy,anal fistulectomy,route change with compression pad adhesion,debridement and drainage plus intrarectal balloon compression and pediculated muscularocutaneous flap grafting .As results ,of the 1485cases ,1383 case were cured by primary operation（93.13%）,the second or over second operation in 102cases （6.87%）;the treatment course was 13-30 days,averaging 15.3 days,and no serious complications were noticed .Follow-up was conducted for 3-36 monthes , no recurrence at primary incision was found ,and the long-term therapeutical results were satisfactory.

Key Words  Anal fistula ;Surgical operation; Clinical analysis

我们对各种类开支的肛瘘1485例进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料  本组男1241例，女244例；年龄18-72岁，平均42.2岁;病程12天至37年。其中皮下及黏膜216例，占有4.55%，直管瘘861例，占57.98%，蹄铁型瘘131例，占8.82%，高位瘘242例，占16.30%，皮下多发性瘘35例，占2.36%，以直管瘘居多。 

1.2 治疗方法常规术前准备,瘘道分泌物细菌培养及药敏试验.。直肠指诊结合亚甲蓝瘘管注射术、直肠内超声检查确定内口。根据患者身体状况辩证给予口服中药汤剂。（1）肛瘘切开术：对于皮下及黏膜下瘘，一次性切开瘘道前壁，彻底处理内口及感染源，清除瘘道内坏死组织。（2）肛瘘剔管术：对于皮下直管瘘，可环形切开处口皮肤，环绕瘘道纤维化管壁从外侧剥离至内口处，在黏膜下缝扎内口，切除结扎线以外游离的管道，创面敞开。（3）改道压垫黏合术：对于蹄铁型瘘及其他弯曲度较大的肛瘘，首先由瘘道内口起切开上段瘘道前壁至相应处肛缘（肛门皮肤线），切口走行靠近内口，由深至浅形成坡形切缘，以达到引流通畅为度，切口两侧创缘皮肤修剪成梭形口，在中药脱净管壁的基础上，将术前备好的木制压垫加压固定于瘘道前壁，方法：术前2天用自制中药脱胎管丁（脱管线）顺瘘道外口插入瘘道，瘘道内壁完全脱落的标志：（1）硬壁变软；（2）顺外口渗出新鲜血液（无脓性分泌物）；（3）再次插丁时疼痛难忍。瘘道内壁完全脱落后，即用皮针、7号丝线，于瘘道旁皮肤进针，绕过瘘道后壁至对侧穿出，将术前准备好的木制压垫加压固定于瘘道前壁，如此等距离间断贯穿缝合3针，近端1针应较外口紧些。对于瘘道较深或肥胖的患者，缝隙线绕过瘘道后壁有困难时，可在同侧深缝，对侧结扎。也可在瘘道内壁完全脱落后由外口注入适量医用黏合剂，再将木制垫加压固定。术后5-6天拆除缝线。（4）扩创引流加直肠内气囊压迫术：对于直肠后间隙及两侧骨盆直肠间隙脓肿形成的瘘道，采用扩创引流加直肠内气囊压迫术。首先切开扩大肛瘘外口，使之引流通畅，充分搔刮上段瘘道及脓腔内壁，清除坏死组织，注意搔乱防止肠壁及周围血管丛（如骶前静脉丛）损伤。于扩创后的外口处置硅胶囊以利引流，然后在直肠腔内放置双腔像皮气囊，向气囊内注入空气，充气量根据患者具体情况而定，以充气后观察肛管皮肤颜色正常，能摸到直肠动脉为宜，一般80-120ml 。向外牵引气囊使之压迫于上段瘘道或脓腔前壁，每隔4h 放气1次，防止受压部位黏膜缺血，合并前列腺肥大的患者，气囊压迫时间应缩短，，最好配合留置导尿。0.5h后再次注入半量空气牵引固定。次日还要前取出气囊，检查气囊是否完好，如有漏气应及时更换。持续压迫5～6d。（5）带蒂肌、皮瓣移植术：对瘘道深而宽大或外口密集局部皮肤瘢痕化严重的皮下复杂性肛瘘，我们采用瘢痕组织切除、带蒂肌、皮瓣移植术取得了较好的效果。首先切开瘘道皮肤，分离并切除瘘道及周围瘢痕组织，创口较大的，从周围健康组织游离带蒂肌瓣转移填于创腔中，可用吸收线缝合固定，丝线间断缝合皮肤。皮肤缺损大的表浅创面，可游离带蒂皮瓣转移覆盖于创面，丝线全层间断缝合。移植创面应保持干燥，适当加压包扎。术后控制排便4～5d，5～6d拆线。
     术后离体组织行常规病理组织检查。结合术前瘘管分泌物细菌培养及药敏试验结果给予有效、足量抗生素，及时中药坐浴，换药。

2、结果

本组1458例，一次手术成功1383例（93.13％），二次以上手术102例（6.87％），其中14例为结核性肛瘘，结合全身抗痨治疗痊愈。3例瘘管因性病感染引起，对症治疗痊愈。2例术后病例组织检查显示恶变，作Miles手术。疗程13～30d，平均15.3d。未见严重并发症，术后随访3～36个月，未见原位复发，远期疗效满意。

3、讨论

手术是治疗肛瘘唯一可靠的办法，但手术成功率报道不一，尤其是高位肛瘘，其首次手术复发率高达50％，再次手术失败率仍高达10％以上。

3.1  术前准备药充分   肛瘘病程一般均较长，应充分估计手术的难度，制定个性化手术方案。瘘道分泌物细菌培养及药敏试验，可指导术后抗生素的选择。直肠指诊结合亚甲蓝瘘管注射术、直肠内超声检查明确主瘘管的位置及走向、支管数目及分布、波及腔隙位置、与肛管直肠环解剖关系等。根据病情辨正给予口服中药汤剂以扶正祛邪，全面增强患者机体抵抗力。

3.2  灵活选择手术方式  根据肛瘘的准确分型灵活的选择手术方式。对于皮下及黏膜下瘘，由于瘘道表浅，侵及组织较少，可采用肛瘘切开术，手术切口小，愈合快且不留任何后遗症。对于皮下直管瘘，可采用肛瘘剔管术，由于内口处于缝扎及瘘道被完全剥离，肠腔内污物不能灌入切除后的管道，故肛瘘自然愈合。改道压垫粘合术适用于蹄型瘘及其他弯曲度较大的肛瘘，由于肛瘘走行肠（7～8cm）。弯曲度大且在不同高度穿过或绕过括约肌，改道手术阻断了肛瘘感染源（内口），以小切口改变引流方向，术中不必将瘘道完全切开，远端瘘道在中药脱管的基础上，借用压垫之持久外力，使瘘道前壁塌陷与后壁粘合，闭合官腔，达到一期愈合的目的。直肠后间隙及两侧骨盆直肠间隙脓肿形成的瘘道，其上段瘘道腔隙较大，加之受肛提肌和骶尾骨倾斜度影响，低位切开引流不通畅，而全程切开加挂线时极易造成肛管直肠环损伤，患者因此出现肛门变形和完全或不完全肛门失禁等并发症。因此对于直肠后间隙及两侧骨盆直肠间隙脓肿形成的瘘道，采用扩创引流加直肠内气囊压迫术的特点在于借助气囊的压力，不仅可以使瘘道的炎性分泌物引流更加通畅，还可以使瘘道因前壁塌陷而闭合，达到消灭“死腔”的目的。对瘘道深而宽大或外口密集、局部皮肤瘢痕化严重的皮下复杂性肛瘘，以及多次手术未愈、局部残留较大瘢痕组织的肛瘘，其中可能存在隐蔽的瘘道分支，加之瘢痕组织的再生能力较差。单纯切开创口大，愈合时间肠，效果往往不理想。采用斑痕组织切除、带蒂肌、皮瓣移植术取得了较好的效果。该方法将瘢痕组织连同瘘道一并切除，可有效地防止术后复发，同时缩短了疗程，减轻了患者的痛苦，并可有效防止术后瘢痕挛缩引起的肛门形态改变。

3.3  术后处理要及时恰当

肛瘘术后常规给予抗生素以预防术后创口感染，尤其是伴有支管或少量浓液的肛瘘，应依据细菌培养肌药敏试验结果给予有效、足量抗生素。及时正确换药保持创口及创面干燥清洁。必要时中药坐浴，改善局部血液、淋巴循环，减少组织水肿，促进肉芽生长，已达抗炎、消肿、止痛、促愈合之效。术后离体组织要常规进行病理组织检查，对确定恶性变的肛瘘应及时进行Miles手术。